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Il MMSE: la variabilità degli operatori sanitari nel somministrare il test

jeshoots test

Un commento all’articolo di Babette Dijk e altri (Psicogeriatria 2013; 2; 57 – 62).

Ho letto recentemente l’articolo in questione e gli ho riconosciuto un merito: l’aver   evidenziato la grande variabilità degli operatori nel somministrare il test. Purtroppo le indicazioni successive sulle modalità di somministrazione del MMSE non sono condivisibili. Faccio parte di un gruppo incaricato di produrre proposte per unificare la testistica psicologica nel Veneto nei CDC e vedo come questo problema sia sentito. La Regione Veneto ha introdotto invero una cartella elettronica uniforme nei CDC e questo stimolerà l’omogeneità testistica.

Senza addentrarci nelle necessità di acquisire dati sull’attendibilità e validità di uno strumento testistico (qualità tutte che ne garantiscono una efficacia) è abbastanza conosciuta la necessità di riferirsi a dati normativi per poter dare un giudizio qualitativo sulla prestazione del singolo paziente a quel determinato test.

Nel caso specifico del MMSE, se si decide di seguire le norme statistiche   di Magni, Binetti, Bianchetti, Rozzini e Trabucchi (1996),   si corregge il punteggio grezzo tramite la famosa tabella di correzione e ci si   riferisce al relativo   cut off di deficitarietà. Tutto questo è possibile se sono seguite le stesse modalità indicate dagli Autori nell’effettuare la somministrazione del test. Il gruppo di ricerca sopraccitato nel 1996 ha pubblicato il lavoro di standardizzazione su un numero consistente di pazienti (nr. 1019) ed ha ovviamente ben specificato le modalità di somministrazione. Queste sono coerenti con l’originale lavoro di Folstein (1975) e prevedono l’uso della versione del MMSE di Frisoni (1993) ovvero di:

  • – ricordare al paziente,   dopo la prova di ripetizione delle tre parole (“casa, pane, gatto”), di tenerle in mente poiché gli saranno richieste;
  • – di usare come prova alternativa a quella del calcolo, se insoddisfacente, la parola “carne” (e non la parola “mondo”, traduzione dell’originale inglese, che ha due delle cinque lettere eguali, risultando più facile);
  • – di usare nella prova di linguaggio la frase da ripetere “sopra la panca la capra campa” (e non “tigre contro tigre”);
  • – di usare una copia di pentagoni leggermente obliqui.

La necessità giustamente espressa da Babette Dijk , ovvero di una applicazione omogenea ed uniforme dello strumento, è quindi semplice seguendo i riferimenti:

  • – nell’articolo originale di Folstein (1975) che nell’appendice, spesso ignorata dai lettori, a pag. 197, specifica “ Ask the patient if he can recall the 3 words you previously asked him to remember. Score O-3”;
  • – nell’articolo di Magni et al. (1996);
  • – negli allegati nel Kit del Neuropsicologo, edito dalla Società Italiana di NeuroPsicologia (sia per il protocollo che per quanto riguarda il disegno da riprodurre);
  • – nella pubblicazione  della  ICRSS  di Brescia.

Nell’articolo citato, Babette Dijk e colleghi scrivono come chiedendo al paziente di ricordare le tre parole non si testi più la “memoria episodica” (fragile nell’Alzheimer) ma la “memoria incidentale ovvero la capacità di ricordare qualcosa quando ci viene chiesto di farlo dopo uno stimolo distraente: se si viene stimolati a ricordare qualcosa lo si ricorda di più”. A parte la confusione della “memoria incidentale” con la “memoria intenzionale”,   bisogna ricordare come cambiando le modalità di somministrazione di un test, introducendo difficoltà e differenze, si diminuisce il valore del test (soprattutto nelle aree di score totale vicine ai cut off   per definire i gradi di deterioramento o il tipo di cure farmacologiche). Il “test” così progressivamente diventa una “prova” (con 5 fino a 10 item su 30 diversi dal test validato in Italia).

E’ vero che ciascuno – nei limiti dello spazio garantito dalla propria professione e preparazione in merito –   è libero di crearsi un nuovo strumento testistico ma deve esplicitarlo e corredarlo di studi normativi. Nel caso specifico, ciò potrebbe comportargli anche qualche difficoltà: il test MMSE è protetto da un copyright della casa editrice PAR e vi sono già state cause legali all’estero tanto che una versione dell’Addenbrooke’s Cognitive Examination (ACE-R) è stata ritirata dopo la diffida della  PAR ad utilizzare parti del MMSE. La Divisione Clinica della British Psychological Society,  almeno nel 2012,  invitava quindi a comperare il MMSE dalla PAR (circa un euro a copia) oppure ad usare il gratuito test MOCA.

Un Geriatra,   John Newman (2013)  critica i presupposti del copyright relativo al MMSE ma   coglie anche tutti i limiti del MMSE ovvero l’essere uno strumento poco sensibile ai deficit esecutivi e  difficilmente in grado di discriminare i soggetti MCI  da quelli nella norma. Dopo 40 anni dalla pubblicazione del MMSE, forse è  venuto il tempo anche in Italia di riflettere su come  aggiornare la standardizzazione di un test gratuito di screening cognitivo, adeguato ai progressi nella conoscenza scientifica intercorsa sulle demenze?

 

 

 

 

Chi desiderasse saperne di più sul test MMSE, mi contatti per email

 

  • Dijk B., Serrati C., Monacelli F., Lucarini S., Cavagnaro P., Odetti P., (2013) Il MMSE questo sconosciuto: variabilità interoperatori nell’esecuzione del test. Psicogeriatria. Vol. 2, 57 – 62.
  • Folstein, M.F., Folstein, S.E., and McHugh, P.R. (1975) Mini-mental state. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinicianJournal of Psychiatric Research.   12: 189–198
  • Frisoni GB,Rozzini RBianchetti ATrabucchi M.   (1993) Principal lifetime occupation and MMSE score in elderly persons   J Gerontol.  Nov;48(6):S310-4.
  • Magni E,Binetti GBianchetti ARozzini RTrabucchi M.Eur J Neurol. Mini-Mental State Examination: a normative study in Italian elderly population 1996 May;3(3):198-202.
  • Newman J. (2013) Why the Mini-Mental State Examination (“MMSE”) Copyright Has No Legal Standing http://www.geripal.org/2013/07/why-mini-mental-state-examination-mmse.html
  • Rodolfi, Gasparini, Ghidoni (2011) Kit del Neuropsicologo Italiano. Società Italiana di Neuropsicologia . Dynamicon edizioni, pagine 479 – 482.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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